病例会说话｜一次“感冒”引发的“心脏风暴”

心肌炎常由病毒感染引起，轻症像感冒，重症可致心力衰竭甚至猝死。暴发性心肌炎是心肌炎中最危重的一种，一次不被重视的感冒就有可能发展为暴发性心肌炎。一旦错过黄金抢救时间，患者将面临极大的生命危险。

近两年，陕西省人民医院重症医学科已救治暴发性心肌炎患者18例，绝大多数为十几岁到三十多岁的青壮年，最近抢救的一名患者年仅十八岁。为什么暴发性心肌炎如此凶险？面对暴发性心肌炎，我们又能做些什么？

发热三天：一场被忽视的预警

十多天前，小雨（化名）还在音乐节的现场。人群喧嚣，灯光闪烁，她喜欢的歌手刚刚登台。没有人知道，在这之前她已经连续三天发热、咳嗽。对此，她并未上心，觉得“扛一扛就过去了”，便自行服用了感冒药。第四天，她硬撑着看完了演出。

可返程途中，小雨先后出现晕厥、意识丧失并伴随肢体抽搐。同伴当即将她送往就近的医院。

急诊头颅CT未见异常，但肺部CT提示双肺间质性肺水肿、左心室增大。心电图显示：窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞。心脏彩超提示左室壁搏幅普遍减低，左心室射血分数（LVEF）仅48%。肌钙蛋白I（cTnI）7.34 ng/mL，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）高达13360.51pg/mL。

当地医生立即意识到：这不是感冒。这是一场正在发生的心肌风暴。

转诊与上机：20分钟的生死竞速

小雨被紧急转入陕西省人民医院重症医学科。入院时，她意识清楚，但胸闷、气短明显，四肢湿冷，血压仅80/60 mmHg，左心室射血分数（LVEF）降至25%。

“小雨的左心室射血分数从48%迅速降至25%，意味着她的心脏泵血功能已严重下降。”接诊医生张琼琦解释道，“LVEF低于30%属于重度降低，很容易出现心源性休克，而心源性休克是暴发性心肌炎最凶险的临床表现。”

当务之急是救命，必须启动VA-ECMO（静脉-动脉体外膜肺氧合）。VA-ECMO可以暂时替代心脏的泵血功能，维持全身器官的灌注，为受损心肌的恢复争取时间。

同家属谈话后，床旁实施VA-ECMO置管。三名值班的ECMO医护团队配合默契：穿刺、置管、管路预充、连接环路，20分钟内成功建立ECMO支持。

当ECMO管路中的血液开始流转，暗红色血液经过膜式氧合器变为鲜红色回输体内，小雨的血压开始回升，氧合状况改善，心脏负荷显著减轻。那颗几乎停摆的心脏，终于获得了喘息的机会。

反复与坚守：粉红色泡沫痰背后的博弈

上机只是开始。ECMO的管理，每一步都如履薄冰。

10月8日清晨，小雨咳出了粉红色泡沫痰，胸闷、气短再次加重，氧合下降。床旁超声评估心功能：左室流出道速度时间积分（VTI）仅8cm，LVEF约30%——急性左心衰竭发作，心脏代偿能力极差。

主管医生白慧慧立即给予床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），进行精细化液体管理，减轻心脏前负荷。经过调整，小雨的血流动力学逐渐稳定。

10月10日，评估显示小雨的心功能已达到VA-ECMO撤机指征。撤机过程同样需要精细操作：逐步降低管路流量，同时严密监测血流动力学和超声心动图指标。在确认心脏能够独立维持有效循环后，由心外科协助完成撤机。

目前，小雨左心室射血分数已恢复至45%，VTI 11 cm。她意识清楚，生命体征稳定，正在等待心脏磁共振（CMR）进一步评估心肌水肿情况。

ECMO技术：难点远超“接上管路”本身

小雨得以转危为安，及时救治是关键，ECMO技术亦发挥了重要作用。

“暴发性心肌炎病情恶化极快，一旦出现器官功能障碍或难治性低血压，即应启动ECMO，而非等到心脏功能进一步下降再启动。若延误干预，可能导致多器官衰竭甚至死亡。”陕西省人民医院重症医学科主任宗媛表示，“ECMO是重症医学科技术要求最高的生命支持技术之一，其技术难点远非‘建立管路’所能涵盖。ECMO日常监测与管理涉及抗凝与出血的监测及处理、呼吸监测与管理、血流动力学监测及管理、镇痛镇静、院内感染监测等多个维度。任一环节出现疏漏，都可能导致抢救功亏一篑。”

据介绍，重症医学科近两年救治的 18 例患者中，亦有联合应用主动脉内球囊反搏（IABP）及植入临时心脏起搏器的病例，经过及时、科学的抢救，均救治成功。

这些成功经验得益于陕西省人民医院重症医学科ECMO团队在制度、流程和技能上的长期积累。科室先后制定了《体外膜肺氧合技术应用管理规范》《ECMO上机流程》等制度，明确三级手术操作人员资质，严格执行术前讨论、术后小结制度，每季度进行ECMO质量控制指标分析与反馈，每周业务学习、每季度全员技术考核。

团队依托陕西省重症医学专科联盟，构建医联体双向转诊平台。对于下级医院无法救治的危重患者，ECMO突击队赴当地转运患者入本科室救治，使患者在最短时间内得到有效治疗。2023年，科室成功获批国家临床重点专科建设项目，标志着其在重症救治领域的综合实力获得认可。

无疑，小雨是幸运的。但不是每一位暴发性心肌炎患者都这么幸运。如果感冒后出现胸闷、气短、心悸、极度乏力、晕厥或抽搐，尤其是青壮年群体，请立即就医，不要硬扛。

暴发性心肌炎的救治，本质上是一场与时间的赛跑——每一分钟，都关乎心肌细胞的存亡。而ECMO等高级生命支持技术，正在让这场赛跑的结局发生改变。经过有效治疗，许多暴发性心肌炎患者的心功能可以完全恢复，回归正常生活，不留明显后遗症。这不是奇迹，而是现代重症医学的力量——在心脏停摆的至暗时刻，用技术和团队，为生命争取一次重新跳动的机会。