从“群众找上门” 到“医生走上门”，咸阳市第一人民医院慢病管理紧贴一线不再难！

树立和践行正确政绩观，关键在将精力倾注到为民服务之中，精准解决群众“急难愁盼”问题。健康是民生福祉的头等大事。咸阳市第一人民医院作为政府公立三甲医院，以慢病管理为切口，将健康服务送到群众家门口，切实解决中老年群体“看病远、随访难”的实际问题，让慢病管理既有精度更有温度。

家住秦都区秦皇北路的董老爷子已经94岁，老伴因高血压、糖尿病、脑出血术后长期卧床，日常护理异常艰难。但走进董家，床褥干爽，老伴发型整齐。“多亏了家庭医生定期上门帮我，有紧急情况一个电话他们就来了。”老爷子满怀感激。

这样的上门服务，咸阳市第一人民医院紧密型医联体秦都医院、古渡办社区卫生服务中心的家庭医生们已坚持10年。他们穿梭在老旧小区，在一次次随访中与居民结下亲人般的情谊。

民之所盼，医之所向。秦都医院依托咸阳市第一人民医院紧密型医联体建设，构建“专家+家庭医生+社区网格员”三方联动服务体系，推动健康服务从“医院围墙内”延伸到“百姓家门口”，以慢病管理的“小切口”，做好民生健康的“大文章”。

变“被动等”为“主动管”，让健康服务触手可及

慢病管理，难在“管不住”、贵在“沉下去”。秦都医院抓住“医联体建设”和“网格化治理”两大支点，推动医疗资源全面下沉。

服务下沉，诊室搬进网格里。科学划分辖区为14 个网格服务区域，组建 14 支 “家庭医生 + 护士 + 社区网格员” 专属服务团队，实现网格健康服务全覆盖。开设延时门诊至晚 8 点，为高龄老人、行动不便患者提供上门巡诊，在新泉社区设立医疗服务延伸点，把诊室搬到群众身边，全年累计网格服务 474 人次，让健康服务更有温度、更贴民心。

管理下沉，健康有人全程管。在辖区布设15 个免费筛查点、18 个脑卒中哨点，全年完成各类慢病筛查 4000 余人次，对 200 余名高危人群建立专项健康档案、实施规范化干预。开通疑难重症转诊绿色通道，全年上转患者 73 人次，构建起 “筛查在社区、管理在基层、重症进医院” 的慢病管理完整闭环，让群众的健康有专人盯、全程管。

破“两张皮”为“一股绳”，让医防融合落地见效

慢病管理的痛点在“医”，难点在 “防”，关键在打破 “医防脱节” 的壁垒。秦都医院从机制建设入手，通过专家下沉、网格联动、绩效捆绑，让“治病”与“防病”拧成一股绳。

柔性引才，让大专家“下得来、留得住、用得好”。推动108 名三甲专家与网格 “点对点” 绑定，明确下沉服务的频次、内容和要求，让专家扎根基层、服务基层。同时依托远程诊断、资源共享平台，实现专家 “远程坐诊、隔空看病”，既破解了基层专家资源短缺的难题，也让专家下沉的效能持续释放。

平急结合，让网格员“平时管健康、急时能救命”。建立网格员与家庭医生“1+1”结对机制，平时负责健康摸排、服务对接；遇突发情况，第一时间转化为应急联络员，全年通过心电远程协同诊断中心成功救治慢病合并急危重症患者6例。

捆绑考核，让医务人员“愿意做预防、用心做服务”。将慢病管理成效、网格服务质量与医务人员绩效考核直接挂钩，推动公卫经费向网格服务倾斜，家庭医生签约服务费直接奖励到人，打破“重医疗、轻公卫” 的固有思维。从 “等着病人来” 到 “主动上门管”，医务人员的服务积极性显著提升，2025 年完成家庭医生签约 75589 人，签约率较上年提升 8%，让健康守护覆盖更多群众。

以“智慧 +” 提 “含金量”，让全周期管理精准高效

在网格化服务的基础上，秦都区人民医院以“智慧医疗” 为赋能抓手，打通 “防 - 筛 - 管 - 治 - 康” 全周期健康管理链条，让慢病管理更精准、更高效、更智能，实现从 “粗放管理” 向 “精细化服务” 的升级，让全周期健康服务触手可及。

院前防筛，主动干预筑防线。线上依托“健康咸医” 公众号、“健康科普驿站” 视频号，线下走进社区、企业开展健康讲座，全方位普及慢病防治知识，提升群众健康素养。针对低中风险人群，按病种制定个性化随访话术和路径，开展 AI 智能随访，精准提供健康指导；针对高风险人群，依托 96512 客服中心开展电话、短信专项随访，实施个体化干预，必要时推送至专科门诊进一步诊疗，从源头降低慢病发病风险。

院中施治，学科联动提效能。打破医院内部部门壁垒，推动健康管理中心与临床科室、信息科、医务科多部门协同联动，实现患者健康数据实时共享、诊疗任务高效对接。医生综合院前健康风险评估、体检筛查结果和院中进一步诊断，为患者量身定制个性化精准治疗方案，让每一位患者都能得到最适配的诊疗服务，提升慢病诊疗效果。

院后随访，智能管控强保障。2024 年 1 月，启用咸阳市首家 “96512” 医疗便民热线，依托 AI 语音交互技术打造 7×24 小时 “一站式呼叫中心”，破解传统随访成本高、效率低、覆盖面窄的难题。通过 “AI + 短信 + 问卷 + 人工” 的多元化方式开展延续性随访，精准推送营养、运动、心理健康指导，及时提醒按时复诊，让院后健康管理不脱节、不断档。

闭环管理，绿色通道畅流转。健全“基层筛查、社区管理、医院诊疗、上级转诊”的闭环机制，与市一院开通转诊绿色通道。2025年上转慢病疑难患者73人次，下转康复期患者至秦都医院，形成科学就医格局。

以“硬数据” 证 “真实效”，让民生福祉可感可及

一分耕耘，一分收获。2025 年，秦都医院通过慢病精细化管理与网格化服务深度融合，交出了一份群众满意的健康民生答卷。全年完成高血压规范管理 4709 人、糖尿病规范管理 2017 人，慢病控制率较上年提升 15%；完成各类健康随访 2.6 万人次，面对面随访率达 98% 以上；家庭医生签约 75589 人，签约率较上年提升 8%。积极推进集采药品及 “以院代采” 政策落地，慢病药品价格平均下降 10% 以上，切实减轻群众用药经济负担。

金杯银杯，不如群众的口碑。2025 年，医院全年累计收到群众赠送的锦旗 25面，其中康复科、中医科因慢病管理成效突出获锦旗21 面；多名群众通过 12345 政务服务热线、医院意见箱，主动表达对网格医生、网格员的感谢与认可。医院的慢病管理与医防融合工作经验，先后受邀参与陕西省中风识别行动建设经验交流、陕西省继续医学教育项目医疗质量管理与创新研讨会，在全省范围内分享推广，成为基层医防融合与网格化健康服务的典型范例。

民惟邦本，本固邦宁。慢病管理，病情在“慢”，管理在“长效”。咸阳市第一人民医院用行动证明：正确政绩观体现在每一次上门随访的脚步声里，体现在每一位患者舒展的笑容上。未来，医院将继续以实干破难题、以担当惠民生，实现慢病管理从“有效”向“长效”转变，在守护群众健康的画卷上，书写更多有温度、有质感的民生故事。

来源：咸阳市第一人民医院